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　　关于积极推进城镇职工基本医疗保险按病种付费工作的通知

　　甘人社通〔2020〕278号

　　各市州人力资源和社会保障局、庆阳市城乡居民健康保障局：

　　根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2020〕55号)精神和人力资源社会保障部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2020〕40号)要求，为切实保障广大参保人员基本医疗权益,有效控制医疗费用不合理过快增长，提高医疗保险基金使用效率，进一步完善符合我省省情和医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，实现精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。现结合我省城镇职工基本医疗保险工作实际，就全省推进城镇职工基本医疗保险按病种付费工作有关事项通知如下。

　　一、目标任务

　　按病种付费是指参保人员在定点医疗机构住院治疗中以病种为计价单位，由医保经办机构按具体病种和付费标准与定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗病症。2020年底，各市州要确定不少于100个按病种付费的病种。到2020年，全省范围内普遍实施在总额控制下适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、主要内容

　　(一)实施范围。全省城镇职工基本医保参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，凡主诊断、主操作符合实行按病种付费的病种均应纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医疗保险基金病种付费范围。

　　(二)病种确定。各市州根据人社部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2020〕40号)的要求，结合本地区基本医疗保险管理水平、医疗服务技术应用等情况，从人力资源社会保障部推荐的《医疗保险付费病种目录》中确定不少于100个临床路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病和多发病种开展按病种付费。

　　(三)病种管理。各市州医疗保险经办机构按照本市州确定的按病种付费病种，根据各定点医疗机构业务水平，明确各定点医疗机构的按病种付费病种。各定点医疗机构开展的按病种付费病种，要按照统一的疾病分类编码(ICD-10)和手术与操作编码规范书写病历及病案首页，进一步完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。

　　(四)支付标准。付费标准应在调查测算的基础上确定。原则上应对前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及各病种费用支出结构、水平。在此基础上，应充分考虑医疗服务成本、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，在保证疗效的基础上科学制定单病种统筹基金基础付费标准。要以统筹基金基础付费标准为参照，通过与医疗机构协商谈判合理确定统筹基金付费标准。同病种在本统筹区范围内不同类别、不同等级医疗机构原则上实行同一付费标准，促进分级诊疗。根据价格指数、医疗保险基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般1-2年调整1次。

　　(五)结算办法。城镇职工发生的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担。参保人员出院结算按基本医疗保险相关政策支付个人承担部分;应由统筹基金支出部分，按医保经办机构与定点医疗机构协商确定的付费标准支付。在全省实行统一的病种付费标准之前，异地就医直接结算暂按原相关规定执行。

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　　(六)服务管理。各地要建立健全费用监测机制，监测分析参保人员个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担，发现个人负担明显高于正常水平的，应及时调查分析原因。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付，定点医疗机构应严格控制退出率，总体上控制在该定点医疗机构同病种实际结算数的10%左右。医保经办机构要重点加强对个人负担明显高于实际水平和退出病例的事后审核，由于定点医疗机构降低医疗服务标准、诱导使用目录外诊疗项目和药品或将不符合出院指征的患者诱导、督促出院，引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用由首诊定点医疗机构承担。

　　(七)信息支撑。各地在制定实施办法的同时，要做好信息系统改造工作，适应按病种付费经办管理需求。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。

　　三、配套措施

　　(一)完善医疗保险支付政策措施。严格规范基本医疗保险责任边界，基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医疗保险支付范围。各统筹区要充分考虑医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序调整待遇政策。优化个人账户和统筹基金划拨结构，提高基金保障效益。

　　(二)建立健全谈判协商机制。健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，通过与区域内定点医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用分担比例、医疗服务内容、考核指标、激励机制和支付结算方式等。医疗保险经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医院预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。

　　(三)强化医疗保险对医疗行为的监管。完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医疗保险经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医疗保险资金，缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构要全面推行医疗保险智能监控和智能审核，实现医疗保险费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医疗保险信息系统，确保信息安全。将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进定点医疗机构强化医务人员管理。医疗保险经办机构可探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。

　　(四)促进分级诊疗体系建设。各地要结合城镇职工医保参保人员的就医特点，发挥医疗保险政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对未按照转诊程序就医的，应适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。医疗保险基金总额控制指标给基层医疗卫生机构的比例应与参保人员在基层就医比例保持同步增长。

　　四、工作要求

　　(一)加强组织领导。按病种付费改革是医疗保险支付方式改革的重要组成部分，是一个长期的、不断完善的过程，各市州要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织实施工作。要安排专人、协调组织有关专家，按照本通知内容，在认真调研的基础上制定符合本统筹区基金管理实际的实施办法，明确目标、思路以及推进步骤，积极推进按病种付费工作落实。各定点医疗机构要成立按病种付费工作小组，进行质量控制和绩效评估，规范诊疗行为，保障医疗安全，推动工作顺利实施。实施办法和病种测算依据在9月底前要报省人社厅备案。

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　　(二)完善政策体系。各地要根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，进行综合分析和研究，周密制定按病种付费的病种，要做好政策评估工作，注意维护政策的连续性和稳定性。医疗保险经办机构要根据按病种付费要求，设计规范相应的结算凭证、台账，将按病种付费的具体管理措施列入《定点医疗机构服务协议》，并依据《定点医疗机构服务协议》对按病种结算情况实施跟踪管理。妥善处理政策实施过程中的各种问题并与信息部门做好衔接。

　　(三)加强监测评估。充分利用信息系统对开展按病种付费的定点医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。医保经办机构和定点医疗机构建立按病种付费的动态监控、监督评价机制和指标体系，监测各项评价指标变化情况。加强诊疗行为监管，在合理控制医药费用的同时，促进定点医疗机构提高服务质量和服务效率。

　　(四)加强宣传交流。一是要加强政策宣传，统一政策解释口径，及时答疑解惑，正确引导舆论，为按病种付费方式改革创造良好环境;二是要加强地区间成果交流，各统筹地区要及时开展改革效果评估，积极总结推广好的经验做法，对按病种付费改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医疗保险待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，同时与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，为进一步完善政策提供实践支持。

　　甘肃省人力资源和社会保障厅

　　2020年7月17日