推广家庭医生签约 全面推行按病种付费

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总体而言，近期频繁的医改政策行动主要指向以家庭医生签约为代表的基层能力建设和以医疗保险支付方式和薪酬制度改革为重点的医疗卫生控制费用。

12月21日，国务院召开常务会议，通过了卫生与健康“十三五”规划，并计划在未来五年内深化医疗卫生体制改革。

从内容上看，与过去相比，“十三五”期间深化医疗改革的任务，在加快开放分级诊疗、公立医院改革、医疗保险支付方式改革、异地报销、药品供应等重大难点方面，提出了更加详细的改革目标和更加具体的改革路径。

以分级诊疗为例，会议明确要求在居民自愿参与的前提下，大力推进家庭医生签约服务，2017年在85%以上的城市开展多种形式的分级诊疗试点。

此外，会议还要求全面实施医疗保险支付方式改革，以疾病支付为重点，结合多种支付方式。

也是在21日，国务院深化医药改革领导小组共发布了48页深化医药改革典型案例，涉及上海、江苏、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南等省在分级诊疗、医疗保险支付、药品流通等领域的改革经验。

同日，国家卫生计生委组织浙江省、上海市、福建省尤溪县、河南省益阳县、云南省禄丰县卫生计生委召开新闻发布会，介绍上述地区的改革经验。

总体而言，近期频繁的医改政策行动主要指向以家庭医生签约为代表的基层能力建设和以医疗保险支付方式和薪酬制度改革为重点的医疗卫生控制费用。

上海家庭医生签约模式

这次国务院常务会议大力推广家庭医生签约服务，上海已经实行。

从2011年家庭医生制度试点到2015年底，上海所有社区中心已与全市1000多万常住居民签约，签约率达到44%。

在此基础上，上海探索与社区中心、区级医疗机构和市级医疗机构签订“1+1+1”医疗机构组合合同。

截至今年12月，上海已有180多个社区卫生服务中心启动了“1+1+1”签约试点，签约居民超过100万人。最近，签订合同的人数每天增加8000人。

上海市卫生计生委初级卫生室的张天野在12月21日的新闻发布会上说，近80%报名参加“1+1+1”医疗机构的居民门诊病人参观了该组合，70%以上参观了社区卫生服务中心，60%参观了签约社区。

上海家庭医生合同制服务的实质性推广并非没有基础。为了实施这一制度，上海于2010年开始对社区家庭医生进行规范化培训。据张天野介绍，到目前为止，上海已经招聘了2000多名全科医生，其中900多名完成了培训。

“令人欣慰的是，所有这900人都进入了社区卫生服务中心，而且没有迷路。”张天野说。

据报道，上海全科医生的配置比例为每万人2.45人，其中本科及以上学历占85%，中级及以上职称占76%。

上海的社区卫生服务中心为什么能留住人？张天野认为，这是由于支持系统的改善。

《21世纪经济报道》获悉，为了确立家庭医生作为责任主体的地位，上海允许家庭医生在社区卫生服务中心组建所需的团队，并有权进行收入分配和绩效考核。

更重要的是，上海注重疏通家庭医生的职业发展渠道。首先，它增加了社区中高级职位的比例。其次，独立评价医疗机构外社区医务人员的高级职称。在上述两项措施的基础上，建立了更符合社区特点和需求的评价指标。

当然，职称只是职业发展的一个方面，家庭医生的职业发展离不开病人的沉沦。

为了吸引患者融入社区，上海实施了慢性病扩大处方和常规处方的政策。

扩大处方政策是指家庭医生转诊的居民在上级医疗机构完成诊断和治疗后返回社区后，家庭医生可以继续使用上级医院专家处方中的药物，并为患者开具相同的药物。

慢性病常规处方也意味着签约居民一次最多可以开一到两个月的药，大大减少了旅行次数。

此外，上海还在政策层面上给予家庭医生更多的资源。例如，优先开放市级医疗机构门诊号码来源的政策，使市级医院在上海申康医疗管理中心的支持下，能够取出一定比例的专家和专科门诊号码来源，提前一半时间向家庭医生和签约居民开放。

基于疾病支付的医疗保险支付改革

医疗保险支付改革也是“十三五”医疗改革的核心内容。国务院常务会议指出，要全面推进以疾病支付为基础、多种支付方式相结合的医疗保险支付模式改革，到2017年基本实现异地住院费用直接结算，满足转诊要求。

国家卫生计生委在支付改革中引入的示范案例是河南省益阳市和云南省禄丰市。两地都探索了新型农村合作医疗制度，但他们的制度设计思路完全不同。

总的来说，河南省益阳市通过在单个疾病中根据病理情况细分三条路径，进一步完善了支付精细化。但是，云南禄丰根据住院方式分为“手术”、“手术”和“非手术”三种类型，以提高罚款支付水平。

河南省益阳县卫生计生委副主任刘湘当表示，疾病路径的进一步细分，改变了传统单病种单价格的做法与复杂的临床现象和临床实际不符的困境。现在益阳可以根据购买医疗保险服务的理念协商服务价格，买方和服务提供商可以根据疾病路径分类协商服务价格。

值得注意的是，目前益阳已经开始在医疗机构之间实行差别化协商定价，从一县一路到一价，到县医院、一院和二院，可以协商不同的价格，以反映不同医疗机构服务水平和能力的差异。根据技术能力实行差别收费将有助于形成分级诊断和治疗的秩序。

另外，从益阳和陆丰的经验来看，由于支付方式的改革涉及复杂的技术问题，需要强有力的技术支持来提高精细化水平。

至于为什么不能直接用drgs作为支付方式，刘告诉对方，不是他不想做，而是他做不到。

Drgs要求住院病历首页必须精细，并有强大的信息支持能力。刘对党说:“目前，特别是在基层，当病案首页的精细化和信息化水平相对较低的时候，实施的土壤还比较差。”